临时占用城市道路申请表
编号：
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申请单位 |
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联系人 |
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电话 |
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施工单位 |
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联系人 |
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电话 |
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工程地点 |
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工程名称 |
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起止日期 |
年 月 日至 年 月 日 |
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申请日期 |
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勘察日期 |
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道路种类 |
长
（Ｍ） |
宽
（Ｍ） |
面积
（Ｍ２） |
单价（元） |
合计（元） |
备注 |
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平
面
位
置
示
意
图 |
▲北 |
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初审及现场勘察意见
年 月 日 |
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业务部门初审意见
年 月 日 |
窗口人员复核意见
年 月 日 |
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行政主管部门审核意见
年 月 日 |
负责人：
市城市管理行政执法局盖章
年 月 日 |
注：１、此表填好后送德州市政务服务中心城管执法局窗口，经审查同意发给临时占用许可证后方可占用。
2、施工方应按《山东省城市建设管理条例》的规定，设置安全防围设施、安装警示标志，安全施工，文明施工。
3、凡占用城市道路的单位或个人，必须按规定交纳城市道路占用费，损坏道路必须交纳道路修复费。工程竣工后双方对占用道路进行验收。
