关于印发《德州市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗管理暂行办法》的通知

（德劳社发［2000］80号，2000年11月30日）

各县（市、区）劳动和社会保障局、财政局、经济贸易委员会、卫生局，市直有关部门：

现将《德州市城镇职工基本医疗保险特殊疾门诊医疗管理暂行办法》印发给你们，请贯彻执行。

德州市城镇职工基本医疗保险特殊门诊医疗管理暂行办法

第一条   为贯彻落实《德州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（德政发［2000］157号（以下简称《暂行规定》），结合本地实际，制定本办法。

第二条   参保职工患有下列疾病可以在门诊医疗的，其医疗费用纳入社会统筹基金

支付范围。

1、 恶性肿瘤患者的放、化疗；

2、 白血病患者的化疗；

3、 尿毒症患者的血液透析治疗；

4、 器官或组织移植抗排异治疗（角膜移植除外）；

第三条   医治上述疾病的门诊医疗费，社会统筹基金支会基本医疗保险药品目录、

诊疗项目、医务服务设施范围和支付标准的费用，超出范围的门诊医疗费社会统筹基金不予支付；治疗其它疾病的门诊医疗费，由患者负担。

第四条   列入社会统筹基金支付范围的特殊疾病的门诊医疗费的报销，执行《暂行规定》规定的一、二、三级医院住院医疗费的起付标准、最高支付限额及个人负担的比例。在门诊治疗期间，因病情恶化或发生其它疾病需住院治疗的，住院医疗费起付标准执行《暂行规定》的规定；住院治疗后又直接转入门诊治疗的，门诊医疗费不再单独计算起付线，纳入社会统筹基金支付范围的门诊医疗费与住院医疗费合并计算，报销比例及最高付限额执行《暂行规定》的规定。

第五条   实行基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批制度。参保人患本办法第二条所

列疾病需门诊治疗的，应将病人门诊病历、住院病历复印件、诊断证明及相关材料报医疗保险经办机构审批，经医疗保险专家组审核，符合条件的发给《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》（以下简称《门诊医疗证》，按照病情需要的原则确定一个一级以上的定点医院作为医疗机构，定点医疗机构一般在一个年度内不得变更。

第六条   持《门诊医疗证》进行门诊医疗的患者，可在定点医院购药，也可凭定点医院机构开具的处方到定点零售药店购药，其处方量原则上按病情需要，但最多不超过1个月量，开方超限，超出部分由定点医院承担，购药超限，超出处方量者，超出部分由个人承担。

第七条   纳入社会统筹基金支付范围的门诊医疗费以一个年度为一个结算周期，患

第二条所列疾病的门诊医疗费先由本人垫付，年底持《门诊医疗证》和本人病历、本式双入方、相关材料以及定点机构提供的医疗费明细清单，到医疗保险经办机构审核报销。垫付费用超过5000元的，可以中途结算。

定点医疗机构应对持《门诊医疗证》就医者的病历、处方单独管理，并据实提供检查治疗的明细费用。

第八条   职工因病情需要转移到市外医院治疗时，先由个人垫支并承担转外医疗费的20％，余额部分按《暂行规定》规定的三级医院的住院费用的支付标准到医疗保险经办机构报销。

第九条   异地安置、长期异地居住的退休人员和因工作需要驻外地工作1年以上的

在职职工，报医疗保险经办机构备案，患第二条所列的四种特殊疾病，其医疗费实行定额包干。定额包干标准以上年度统筹地区同类职工同类疾病统筹基金支付范围和标准内门诊医疗费的平均值为计算标准，上述人员必须向用单位提供病历、收费单据及相关材料，由用人单位报基本医疗保险经办机构审核，年底一次性核发给用人单位，年度内超定额医疗费用不补。

第十条   本办法适用于基本医疗保险统筹范围内的参保职工及其定点医院，各县（市、区）参照执行。

第十一条   本办法自2001年1月1日起施行，由市劳动和社会保障局负责解释。