第一章  总  则

　　第一条：为了深入贯彻中共中央、国务院指示精神，提高广大农民群众的医疗保健水平，根据卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，在认真总结试点经验的基础上，制定本办法。

　　第二条：新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的医疗互助共济制度。建立新型农村合作医疗制度旨在减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。

　　　　　　　　　　　　　第二章  组织领导

　　第三条：建立新型农村合作医疗制度在县政府的领导下进行，县政府成立由县长任主任，分管副书记和副县长任副主任，县政府办公室、卫生、财政、农业、经管、民政、审计等部门及各乡（镇）、街道办主要负责人和农民代表组成的新型农村合作医疗管理委员会。经办机构设在县卫生局，编制9人，所需人员从内部调剂，为卫生局机关编制，所需经费列财政预算。各乡镇、街道办成立由乡（镇）、长管委会主任任组长的新型农村合作医疗领导小组，并在乡（镇）卫生院设立新型农村合作医疗管理办公室，具体负责合作医疗工作的实施。

　　第四条：新型农村合作医疗管理委员会的主要任务是：制定全县新型农村合作医疗实施办法，负责组织、协调、管理和指导新型农村合作医疗工作的落实，保证合作医疗制度正确实施和健康发展。

　　第五条：乡（镇）、街道办合作医疗管理办公室，履行以下职责：

　　1、按规定及时办理参加合作医疗人员的医药费用的报销，定期张榜公示，接受社会和有关部门监督；

　　2、做好合作医疗制度的组织建立工作，解决实施过程中的具体困难和问题。

　　3、做好村卫生室的业务管理、药品调拨等各项工作。

　　4、向镇政府合作医疗管理领导小组和县合作医疗办公室汇报工作情况，定期上报有关统计资料。

　　第六条：卫生、财政、农业、民政等部门互相协作，密切配合，各司其职，各负其责完成新型农村合作医疗的各项任务。

　　　　　　　　　　　　　　第三章  资金筹集

　　第七条：凡本县农村常住人口，参加合作医疗的人员必须遵守本办法和有关制度、规定，在规定时间内缴足合作医疗基金。缴费后中途不办理退款手续。乡镇企业、村办企业职工均可参加并与当地农民同样享有新型农村合作医疗的权力和义务。

　　第八条：新型农村合作医疗农民筹资部分，以户为单位，按每人10元钱由乡（镇）政府、街道办事处一次性筹齐，上划到县财政专用帐户，作为合作医疗专项资金。

　　第九条：县、市、省和国家财政补贴的每人每年3元、3元和24元补贴资金，全部列入合作医疗基金。随着财政收入和农民收入的增长，各级财政每年适当增加补贴。

　　第十条：鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。

　　　　　　　　　　　　第四章  经费的使用与管理

　　第十一条：新型农村合作医疗基金是由农民交纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金，按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理。专款专用，严禁挪作他用。合作医疗帐目实行日清月结，定期张榜公布，接受群众监督。

　　第十二条：合作医疗基金年终结算时，结余部分转下年度使用，超支部分由当地财政解决。

　　第十三条：新型农村合作医疗基金的使用坚持以收定支、收支平衡的原则，大额医疗费用的支付与小额费用的支付相结合，将基金设为住院统筹和家庭帐户两部分，既提高抗风险能力又兼顾农民受益面。对参加新型农村合作医疗的农民，年内没有动用农村合作医疗基金的，可安排一次常规体检，并建立健康档案。

　　第十四条：为应对不可预见性因素（如瘟疫、大病异常增加、资金透支等）增加医药费用，每年度从合作医疗基金中提取3%，设立风险金，列入县财政专户储存，风险金达到10%时不再提取。风险金按规定动用后，应及时补充。

　　　　　　　　　　　　第五章  就诊与费用报销

　　第十五条：按照标准，经验收批准的县、乡、村级医疗机构为新型农村合作医疗定点单位。对参加新型农村合作医疗的农民实行“凭证就诊，异地转诊、分级管理”的办法。

　　第十六条：凡参加合作医疗的农民就诊，分为门诊（基本）医疗和住院（大病康复）医疗两部分，在村卫生室（本乡镇范围内可跨村）或卫生院（本县范围内可跨乡、镇）就诊。

　　1.门诊（基本）医疗：以户为单位将农民自筹10元中的6元作为独立基金，设农民个人家庭帐户，作为门诊药费报销，超支自付，节余资金滚存到来年使用。

　　2.住院（大病）医疗：农民家庭帐户之外的4元和各级政府补贴的30元（取风险金后）纳入住院补偿范围。住院不设起伏线，只设封顶线，分段计算，累计报销，二次补偿：

　　序号   分段层面 二级及二级以上医院报销(%) 乡镇报销（%）

　　1 1000元以下(含1000元) 　　　30 35

　　2 1000元至3000元(含3000元) 　40 45

　　3 3000元至5000元(含5000元) 　50 55

　　4 5000元至8000元(含8000元) 　60 65

　　5 8000元至10000元(含10000元) 70 75

　　6 10000元以上部分　　　　　  80 85

　　最高报销支付每人每年封顶15000元。

　　3.二次补偿：对大额医疗费用的参合农民实行二次补偿的方法。即，参合农民在首次报销15000元后，对余额（费用总额可报部分）超过25000元以上者按50%的比例给予二次补偿。

　　4.异地转诊及外地打工按规定在外地就诊的病人，出院结算后自负20%余额部分同本县住院病人报销方法。

　　第十七条：按时上报相关票据

　　1.各村卫生室根据本乡镇、街道办规定时间上报门诊病人票据（处方、单据、报销汇总表七），并填写《临邑县新型农村合作医疗报销登记表》（一式三份：本室村档一份，公示一份，报乡镇一份）。经乡镇（街道）合管办审核无误后拨付报销款。

　　2.各乡镇、街道办卫生院汇总本乡镇、街道办各定点卫生室上报票据，审核并输入微机后，填写《临邑县新型农村合作医疗报销登记表》，于每月3日前报县合作医疗办公室。

　　3.在乡镇卫生院、县直定点医疗单位就诊、转诊的票据输入微机审核后，其票据（含转诊证明，诊疗费用清单、病历复印件、单据）于每月3日前报县合作医疗办公室。外地打工病人每半年进行一次审报。

　　4.县合作医疗办公室根据各定点医疗单位上报票据，经复审无误后予以拨款，不受理个人的直接报销申请。

　　　　　　　　　　　　　　　第六章  合作医疗就诊制度

　　第十七条：实行《合作医疗证》制度。本乡（镇）、街道办农民参加合作医疗以户为单位由县合作医疗办公室发给《临邑县新型农村合作医疗证》。凡本乡（镇）、街道办农民到本村卫生室、本乡（镇）卫生院、县级及以上医疗单位就诊、住院，须持《合作医疗证》和《居民身份证》或户口薄方可按规定享受合作医疗待遇。

　　第十八条：病人应否住院，辅助检查和用药要根据病情确定，严禁乱检查乱用药浪费卫生资源。

　　第十九条：因病情需要转诊到县级以上医院的住院病人，由县级医疗单位批准同意后，在所在医院先由个人垫支，出院后凭相关手续到转诊的县直医疗机构合作医疗办公室，按规定的比例报销。

　　第二十条：参加合作医疗的人员外出打工期间在当地二级以上医保定点医疗机构发生的住院费用可凭打工证明、及相关手续到本乡（镇）卫生院合作医疗办公室办理报销手续。门诊医药费不予报销。

　　第二十一条：补偿范围

　　1.乡镇卫生院和村卫生室门诊用药依据《临邑县药品招标采购目录》，对门诊药费直接报销；卫生院以上医疗机构按《山东省新农合基本用药目录》规定品种，实行先交费后分段累计报销的办法。医疗及药品价格执行县卫生、物价部门核定批准的统一零售及诊疗价格。

　　2.住院病人：住院费、规定范围内的中西药品费、10元以内床位费、手术费、不超过手术费40%的材料费、麻醉费、抢救费、护理费、针灸、按摩、一般治疗费及200元以内（每次/项）的各种检查费。

　　3.门诊病人：仅限于规定范围内的药品费。

　　第二十二条：不属补偿范围的：

　　1、 按规定不能报销的医疗项目、检查、药品及其他费用。

　　2、未经批准到非指定医疗机构就诊或未经批准自行转诊治疗的医疗费用。

　　3. 因违法犯罪、殴斗、自杀、自残、酗酒、吸毒、工伤、交通肇事及医疗事故所发生的费用；

　　4.各种整容、整形、镶牙、假肢、配眼镜、等特殊服务费用；

　　5.计划外人工流产、放环，不育（孕）症、性功能障碍等医疗费用；

　　6.就诊车旅费、急救车费、院外会诊费、医务人员出诊费和差旅费、点名手术附加费等费用；

　　7.住院期间的陪床费、护工费、优质优价服务费、手术病人的安全保险费等费用；

　　8.性传播疾病、艾滋病等所产生的医疗费用；

　　9.挂名住院或冒名顶替住院等欺诈行为的医疗费用；

　　10.无《新型农村合作医疗证》者。

　　　　　　　　　　　　　第七章  监督与考核

　　第二十三条：县新型农村合作医疗管理委员会，每半年对各乡镇合作医疗制度的落实情况进行一次检查考核。对工作成绩突出者通报表扬，对存有严重问题的点名批评并追究责任。

　　第二十四条：在实施合作医疗工作中，对出现营私舞弊、贪污挪用合作医疗经费或因推诿延误病人病情造成严重后果的，要按规定给予处理，并追究当事人及负责人的责任。情节严重者移交司法部门处理。

　　（一）、实行审计部门定期审定制度。审计部门每季度对基金的使用情况进行审计，确保基金的使用安全。

　　（二）严肃新农合办公室工作纪律，对违反新农合规定的，除予以除名外，根据情节给予经济处罚，或由纪检、监察部门给予党纪、政纪处分，构成犯罪的移交司法机关处理。

　　（三）加强定点医疗机构管理

　　1.经批准的新农合定点医疗机构，由县合管办颁发给定点服务机构资格证书，并向全社会公布。县合管办对定点医疗机构实行准入审批制度，并进行动态管理。

　　2.参加新农合的农民持合作医疗证到定点医疗机构就医，接诊医务人员应严格核准证件与病种，是否与规定相符。

　　3.定点医疗机构应按规定及时、准确地向上级合管办提供真实的医疗费用、诊断治疗、处方及统一报表等相关资料。

　　4.县卫生局组织技术业务监督组对定点医疗单位常年跟踪监督。

　　第二十四条：本办法由县合作医疗办公室负责解释，自9月1日起施行。

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二ＯＯ六年五月八日